介護施設整備 運営事業者評価要領
福祉コミュニテ エ 整備事業開発事業者プロポ ザル
目的
福祉コミュニテ エ 整備 業開発 業者プロポ ザ 募集要項 以下 募集
要項 いう。 基 ，当該エ おい ，次の介護施設 以下 応募 業
いう。 を整備 運営しよう する応募者 提出し 業計画等を評価する
必要 項を定 る の す。
お，募集要項 (4) 介護施設の整備 関する条件 を踏まえる の します。
整備 運営事業者の評価
(1) 応募書類の提出
応募者 ，評価を行う 必要 提出書類 し ，別紙 応募書類一覧
掲 る書類を応募 業 作成し， 冊 ま のうえ提出し く
い。
※ 提出方法等 ，募集要項 (5) 応募書類の 付 従う します。
※ 様式 ，市ＨＰ 掲載しますの ，ダウンロ ドし 使用し く い。
※ 介護施設等の整備および開設準備 関する補助金 い 別紙 を，
介護施設等の人員配置および設備基準等 い 別紙 を参照し く
い。
(2) 評価の方法
福祉コミュニテ エ 整備 業開発 業者プロポ ザ 選定委員会 よる第
一次選定および第 次選定 おい ，(1) 提出 応募書類の内容 い ，
別紙 介護施設整備 運営 業者の選定 関する評価基準 基 ，応募
業 評価を行います。
評価の結果 ，募集要項 ９(4) 評価項目 定 る評価項目 の配点 反
映する します。
介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ２９人以下特別養護老人ホーム
認知症対応型共同生活介護 認知症高齢者グループホーム
地域密着型特定施設入居者生活介護 ２９人以下介護専用型有料老人ホーム等
別添
番号 書類の種類 様式 備考
応募者 確認欄
市 確認欄
1 事業計画書 様式 ※ 各 目 取組 計画や考え方 記入し く い。
2 施設 配置図 面図
※ 面図 寸法 各室 称 び面積 記入し く い。
※ 併設 事業 あ 場合 あわ 提出し く い。
3 融資見込証明書等 融資 確実性 証 書類
金融機関 借入 予定し い 場合 提出し く い。
※ 計画 場合 主 融資見込証明書等 添付し く い。
※ 発行 以内 写し可
4 開設予定地 賃 係 確約書等 写し
土地 賃 借 場合 提出し く い。
※ 以内
5 建物 売 賃 係 確約書等 写し
建物 自己整備以外 場合 提出し く い。
※ 以内
買 開設 ケ
市 協議 建設工事 職員募集 利用者募集 地域住民等 説明 い 記入し く い。
貸
職員 配置予定
従業員 勤務体制 び勤務形態一覧表
様式 様式
※ ニッ 型施設 場合 従業員 勤務体制 び勤務形 態一覧表(様式 ) ニッ 作成し く い。
8 施設長 管理者 予定者経歴書
※ 高齢者 介護 関 経歴 実績 資格等 あ 記載 し く い。
※ 未定 場合 不要
9
施設運営 係 事業収支計画書 人件費 積算内訳
借入金償還計画等一覧表
様式 様式 様式
※ 収支計画 根拠 介護報酬や対象人員 積算内容 確認 書類 添付し く い。
※ 併設 事業 あ 場合 そ 分 提出し く い。
10 役員 簿 役員経歴書
※ 役員 簿 福祉コ ニ エ 応募書類 し 提出し 一 添付し く い。
※ 役員経歴書 役員 簿 記載 い 全員 い 作成し 高齢者 介護 関 経歴 実績 資格等 あ 記載し く い。
※ 法人新設予定 場合 予定者
11 理事会議事録 写し
法人 し 応募 意志決定 係
※ 社会福祉法人
12 法人 預金残高証明書等
直近 通帳等銀行 預金残高 わ 通帳 コ 可
13 法人 成2貸 度事業計画書 び予算書
既存 い場合 実施 (し い )事業 概要 そ 係 予算 わ 添付し く い。
※ 法人新設予定 場合 不要
14
法人 提供し い 介護サ 事業所 運営規 程 重要事 説明書 就業規則 写し
15
法人 提供し い 介護サ 事業所 係 間行事 実施状況や利用者 地域住民 参加状況
わ 資料
1買
法人 び老人福祉施設 指導監査結果 い 通知書 指導監査結果措置状況報告書
1貸
法人 提供し い 介護サ 事業所 係 実 地指導 結果 び改善状況報告書 写し
※ 様式 ～ い 電子媒体( Ｒ等) あわ 提出し く い。
※ 法人 複数事業 応募 場合 №10～1貸 い 以 事業 応募書類 添付不要 。
法人 運営し い 事業所 以 い 所分 応募事業
地域密着型サ 事業所 そ 他 事業所
※ 地域密着型特定施設入居者生活介護 応募 場合 既 料老人ホ サ 付 高齢者向け住宅 運営し い 場合 当該施設 提出し く い。 い 運営し い い場合や法人新設予定 場合 不要 。
成24 度 直近
※ №1買 社会福祉法人
応 募 書 類 一 覧
※ 様式 示し い い い 任意 提出し く い。
※ け枠内 簡潔 記入し く い。収 い場合 適宜枠 調整し 構い 別紙 し い く い。
※ 提出書類 原則 版 統一し 応募事業 本票 応募書類 セッ し 版 (指定 し) 応募事業分 綴 応募書類番号 ン ック 見出し 付け 提出し く い。(正本 副本 )
応募事業名：
法人の名称 法人の所在地
計画定員数 よびユニット数
施設構造 延床面積 施設整備 あ 配慮 点
(特色あ 空間整備 )
全体事業費
う 応募事業 係 分 併設等の場合
総事業費 千 千 用地購入費 千 千 造成工事費 千 千 本体工事費 千 千 外構工事費 千 千 設計管理費 千 千 設備整備費 千 千 運転資金 千 千 千 千 費目： 費目： 自己資金 千 千 補助金 千 千 千 千 費目： 費目： 千 千 費目： 費目： 整
備 予 定 建 物 整 備 予 定 地
その他
借入金
その他 法 人
整 備 概 要
併設 サ ビスの 種類 よび定員 整備予定種別
財 源 内 訳
事業開始予定時期
土地の所 状況 い を
定員 人 ユニット
定員 人 定員 人 定員 人 成
介護老人福祉施設 特別養護老人
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 単独型 サテラ ト型
無償借 契約の設定期間 償借 契約の設定期間
予定賃借料 額 額 購入予定 購入予定価格
造 階建 ㎡
贈与を け 予定
介護施設整備 運営事業計画書
介護老人福祉施設 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
概 算 事 業 費 併 設 等 の 事 業 を 含
※併設や 一計画地 予定 事業(併設等 い場合 全体事業費 欄の 記入し く さい。
様式Ａ
利用料等設定の考え方
居住費
利用者 担額第 段階の場合
／日
食 費
利用者 担額第 段階の場合
／日
その他
利用者 担軽減制度の 実施の 無 既存法人の
実施し い い場合の理由 既存法人の
後の実施予定
応募理由
計画事業 対 理念 運営方針
人権やプラ バシ 保護
虐待防止対策
身体拘束廃止
個人情報保護
苦情処理体制
事故防止
事故発生時の対応
衛生管理
非常災害対策 緊急時対応 利
用 料 等
10 利 用 者 保 護 対 策 理 念 等
費目 ／
実施済 未実施
実施 実施し い
利用者処遇の基本方針
各種行事等 利用者の生 い く い
要介護状態の軽減 悪化防 止 自立支援
ユニットケ 対 考え方
認知症ケ
タ ミ ルケ 看
特色あ 利用者処遇
自己評価 第 者評価
職員研修の実施 参加
職員の資格 得への配慮
情報公開
記 未定の場合の見通し
関係機関 団体等 の連携
地域住民 の交流 ラン テ 等の け入
12 サ
｜ ビ ス の 質 の 向
13 地 域 等 の 連 携 11 利 用 者 処 遇
医科： 協力(予定)医療機関名
歯科：
法人の名称 法人の所在地
施設構造
延床面積
自己整備 賃借の別 施設の形態
地域密着型特定施設の
施設整備 あ 配慮 点
(特色あ 空間整備 )
全体事業費
う 応募事業 係 分 併設等の場合
総事業費 千 千 用地購入費 千 千 造成工事費 千 千 本体工事費 千 千 外構工事費 千 千 設計管理費 千 千 設備整備費 千 千 運転資金 千 千 千 千 費目： 費目： 自己資金 千 千 補助金 千 千 千 千 費目： 費目： 千 千 費目： 費目： 地域密着型特定施設入居者生活介護 「9人以 介護専用型 料老人 等 単独型 サテラ ト型
併設 サ ビスの 種類 よび定員
定員 人
贈与を け 予定
無償借 契約の設定期間 償借 契約の設定期間
介護施設整備 運営事業計画書
認知症対応型共 生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護
法 人
整 備 概 要
整備予定種別
い を
認知症対応型共 生活介護 認知症高齢者 ル プ
財 源 内 訳
自己整備 賃借 その他 予定賃借料 額 額 定員 人 事業開始予定時期 成
土地の所 状況
い を
購入予定 購入予定価格 整
備 予 定 地
整 備 予 定 建 物
造 階建 ㎡
概 算 事 業 費 併 設 等 の 事 業 を 含
※併設 サ ビス い場合 全体事業費 欄の 記入し く さい。
その他
その他 借入金
料老人 サ ビス付高齢者向け住宅
様式Ａ
利用料等設定の考え方 入居一時金等
い を
あ し
家 賃 ／ 食 費 ／ 光熱水費 ／ 暖 費
その他
応募理由
計画事業 対 理念 運営方針
人権やプラ バシ 保護
虐待防止対策
身体拘束廃止
個人情報保護
苦情処理体制
事故防止
事故発生時の対応
衛生管理
非常災害対策 緊急時対応
夜間 休日体制 利
用 料 等
理 念 等
／ ～
費目 ／
10
利 用 者 保 護 対 策
利用者処遇の基本方針
各種行事等 利用者の生 い く い
要介護状態の軽減 悪化防 止 自立支援
ユニットケ 対 考え 方
認知症ケ
タ ミ ルケ 看
特色あ 利用者処遇
自己評価 第 者評価
職員研修の実施 参加
職員の資格 得への配慮
情報公開
記 未定の場合の見通し
関係機関 団体等 の連携
地域住民 の交流 ラン テ 等の け入
12
サ
｜ ビ ス の 質 の 向 11
利 用 者 処 遇
13
地 域 等 の 連 携
協力(予定)医療機関名
医科： 歯科：
◎ 水色 セル い ，数字ま 文字を入力し く さい。 水色 セル以外 入力し い く さい。
(1) 配置予定表 ◇施設長(管理者)予定者→ □ □
単位：人
専従 兼務 専従 兼務
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
延人数 0 0 0 0 0
実人数 0
(「) 看護・介護職員 職員配置 ※ 従業員 勤務体制および勤務形態一覧表(様式 ) と一致させ こと。 看護職員 介護職員 計
0
1人以上 人以上
：１
％
単位：人
雇用形態 看護職員 介護職員 計
正規職員 0 ←a
非正規職員 0
計 0 0 0 ←b
(4) 想定す 介護職員 規職員 給与
単位：
*1
*「
職 員 配 置 予 定
職 員 配 置 予 定
職 員 配 置 予 定
職 員 配 置 予 定
応募事業名
職員配置 応募事業
決ま い 決ま い い
職 名 配置基準
常勤 非常勤
計
う ，兼務 容
そ 他 職名：
区分 １週間 勤務延べ時間数 時間
１週間 常勤職員 勤務すべ 時間数 時間 常勤換算人数 人 ／ ＝
基準 入所者数 ： 常勤換算 よ 看護 介護職員数
基準 ：１以上
(」) 看護・介護職員 うち， 規職員(*「)数 占 割合 a／b
※ (1)配置予定表 看護・介護職員 内訳と一致させ こと。
※ 人件費 積算内訳(様式Ｅ) と一致させ こと。
原則，開設初年度 給与とし，こ によ がたい場合 備考欄にそ 理由を記入す こと。
区分 給与 備考
均月額基本給 諸手当含ま い
均 収 諸手当含
常勤換算方法 ，当該事業所 従業者 勤務延時間数を当該施設 おい 常勤 従業者 勤務すべ 時間数 除す こ よ ，当 該事業所 従業者 員数を常勤 従業者 員数 換算す 方法をいう。
正規職員 ，雇用し い 労働者 う ，特 雇用期間を定 い い (パ トタイマ 等 除く)をいい，こ 対し 非正 規職員 契約社員，臨時的雇用者，パ トタイマ ，派遣社員等をいう。
職員 採用および配置方針 有資格者等 配置 考え含
職員確保 方策
職員 負担軽減や離職防 た 取 組 勤務体制含
様式Ｃ
単位：時間，人 勤務シフト
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
夜間および深夜の時間帯
１週あ りの勤務時間
備考
従業員の勤務体制および勤務形態一覧表
職種
勤務 形態
第 週 第 週 第 週 第 週
週 合計
週平均 勤務時間
常勤換算 後 人数
合計
施設長を含 すべ 従業員につい ，職種 に勤務形態 区 順にま 記載し く い。 し，介護職員につい ，ユニット に太線 区 。
： ～ ： ま
時間
： ～ ： 時間
： ～ ： 時間
： ～ ： 時間
： ～ ： 時間
： ～ ： 時間 休日
※ シフト に，勤務時間 実働時間数を記載し く
い。
15
様式Ｄ
単位：千
科目 「8 度 「9 度 」0 度 48 度
利用料収入 介護保険収入 経常経費補助金収入 借入金元金償還補助金収入
計 人件費支出
( 訳
事務費支出
( 訳
事業費支出
( 訳
借入金利息支出 減価償却費
計 収支差額
減価償却費等 借入金元金償還金
元金償還金 元金償還金 差引
借入金残高 経
常 収 入
経 常 支 出
施設運営に係る事業収支計画書
施設運営に係る事業収支計画書
施設運営に係る事業収支計画書
施設運営に係る事業収支計画書
応募事業名：
16
単位： No 雇用
形態
職種 職種
月額基本給 職員諸手当 賞与 収 福利厚生費 人件費
役職 の内訳および金額 の内訳および金額=( )×1「 の内訳および金額
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
計 0 0 0 0 0 0
再掲 職員の配置予定(様式 ) (4)想定する介護職員 正規職員 の給与関係 単位： ，人
月額基本給 職員諸手当 賞与 収
の内訳および金額 の内訳および金額=( )×1「 介護職員 正規職員 の給与総額
介護職員 正規職員 数
／
人件費の積算内訳
17
様式Ｆ
単位：円
返済 回数
返済 度 元 金 利 息 合 計
1 成 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
※ 金融機関名を記載
借 入 金 償 還 計 画 等 一 覧 表
借 入 先
応募事業名：
別紙
介護施設等の整備および開設準備に関する補助金
補助の種類および補助予定額等
補助の種類
補助予定額 上限額
対象経費
施 設 整 備 費
介護老人福祉施設 特別養護老人ホ ム
， 千円 床
施 設 整 備 必 要 工 事 費 ま 工 事 請負費 び工事事務費 工事施工
直 接 必 要 事 務 要 す 費 用 あ っ
，旅費，消耗品費，通信運搬費，印刷 製本費 び設計監督料等 いい，そ 額 ，工事費ま 工事請負費 2.6％
相当す 額 限度 す 。
し，別 補助金 しく 設備整備 ま 種 目 別 種 目 い 別途補助対象 す 費用 除 ，工事費 ま 工事請負費 ， 同等 認 委託費，分担金 び適当 認 購入費等 含 。
地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護
人以 特別養護老人ホ ム
， 千円 床
認知症対応型共同生活介護 認知症高齢者グ プホ ム
， 千円
看護小規模多機能型居宅介護 複合型サ ビス
， 千円
開 設 準 備 経 費
介護老人福祉施設 特別養護老人ホ ム
， 千円 床
施設等 円滑 開所 必要 需用費， 使用料 び賃借料，備品購入費 備品 設置 伴う工事請負費 含 。，報酬， 給料，職員手当等，共済費，賃金，旅費， 役務費，委託料ま 工事請負費 地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護
人以 特別養護老人ホ ム
， 千円 床
認知症対応型共同生活介護 認知症高齢者グ プホ ム
， 千円
看護小規模多機能型居宅介護 複合型サ ビス
， 千円
※宿泊定員９人の場合
補助対象外経費
土地 買収ま 整地 要す 費用
職員 宿舎，車庫ま 倉庫 建設 要す 費用
そ 他施設等整備事業 し 適当 認 い費用
留意事項
ス 経費 ，補助 対象 ませ 。
任意 シ ス イ床 ニッ 型 ， イサ ビス等 併設す
ます ，併設部分 補助 対象 ませ 。
実際 補助金額 ，国ま 道 交付金や予算措置 状況 変動し，
交付 い場合 あ ， 表 金額等 確定す あ ませ 。
地域密着型特定施設入居者生活介護 サ ビス付 高齢者向け住宅 し 整備
す 場合 ，都市建設部住宅課へ 相談く い。
別紙
介護施設等 人員配置 よび設備基準等
介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ９人以下特別養護老人ホーム
要介護者 対 ，入浴 排 食事等 介護 相談 び援助 そ 他日常生活 世
，機能訓練 療養 世 行い 。
※ 以下 基準 抜粋 す。詳細 ，函館市特別養護老人ホーム 設備 よび運営に関する基準を定 める条例 成「5 函館市条例第「1号 よび 函館市地域密着型サービス 事業 人員，設 備 よび運営に関する基準等を定める条例 成 「5 函館市条例第 「5 号 を参照し ください。
人員配置基準
人員 配置基準 ユ ッ 型
(1)施設長
常勤 管理 支 い場合 ， 一敷地 他 事業所等 職務 従事
社会福祉法第 19条第 項各号 い 当 者 く 社
会福祉事業 年以 従事 者 等以 者
(「)医師 入所者 対 健康管理 び療養 指 行う 必要 数 (」)生活相談員
常勤 以 イ 型 常勤換算 以
社会福祉法第 19条第 項各号 い 当 者 等以 者
(4)介護職員 看護職員
総数 常勤換算方法 入所者 人 対 人以 昼間 ユ ッ 人以
夜間 び深夜 ユ ッ 人以
ユ ッ 常勤 ユ ッ 配置
介護職員 人以 常勤 地域密着型特別養護老人ホ
看護職員
特別養護老人ホ 常勤換算 以 地域密着型特別養護老人ホ 以
人以 常勤 イ 型 常勤換算 以 (5)介護支援
専門員
以
常勤専従 入所者 処遇 支 い場合 ，当 施設 他 職務 従事
(【)栄養士 以 (】)機能訓練
指 員
以 理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，看護職員，柔道
整復師 あ 摩 ッ 指圧師 資格 者
当 施設 他 職務 従事
(8)宿直
夜勤者 別 必 配置※
夜勤職員配置加算 算定 体制 あ ， 夜勤者 う 以 者 夜間 け 防火管理 担当者 指 い 施設 除く
(9)調理員，事務 員そ 他
適当数
※昭和 【「 年社施第 10】 号 社会福祉施設 け 防火安全対策 強化 い
設備基準等
○消火設備そ 他 非常災害 必要 設備 設け
○そ 他
設備 備品等 基準 ユ ッ 型
(1)介護居室
定員 人 ビ 提供 必要 認 場合 人
※ ユ ッ 定員 人以
※共 生活室 近接 一体的 設け a 当 共 生活室 隣接 い
b 当 共 生活室 隣接 い い ，a 居室 隣接 い c そ 他当 共 生活室 近接 一体的 設け い 床面積 法 10.【5 ㎡以 人部屋 「1.」 ㎡以
代わ 設備 設け
(「)共 生活室
床面積 「 ㎡×ユ ッ 入居定員 以 標準
他 ユ ッ 入居者 ，当 共 生活室 通過 く，施
設 他 場所 移動 う い
車い 支 く通行 形状 確保 い 簡易 流 調理設備 設け 望 い (」)浴室
要介護者 入浴 適
居室 あ 階 設け 望 い
(4)洗面設備
居室 共 生活室 適当数 設け 要介護者 使用 適
(5)便所
居室 共 生活室 適当数 設け
居室 設け 望 い。 ，共 生活室 適
当数設け 場合 「 ヶ所以 散 設け 望 い。 代わ 設備 設け ，要介護者 使用 適
(【)医務室
医療法第 条 第 項 規定 診療所
入居者 診療 必要 医薬品 び医療機器 備え ほ ， 必要 応 臨床検査設備 設け
(】)廊 幅
特別養護老人ホ ，片廊 1.8ｍ以 ，中廊 「.】ｍ以 地域密着型特別養護老人ホ ，片廊 1.5ｍ以 ，中廊 1.8 ｍ以
，廊 一部 拡張 等 ，入居者，従業者等 滑 往来 支 生 い 認 場合 ，い
い 。
※ 中廊 ，廊 両側 居室，共 生活室等，入所者 日常 生活 直接使用 設備 あ 廊 いう。
※ ユ ッ び浴室 階以 階 設け い。 ， 階以 各階 通 特別避難階 段 以 屋外 設け 避難階段 場合 以 場合 限 い。
介護報酬
日 単位
加算
個別機能訓練加算 1「 単位/日 要介護
要介護
認知症対応型共同生活介護 認知症高齢者グループホーム
認知症 急性 除く 高齢者 対 ，共 生活住居 入浴 排 食事等 介護そ 他 日常生活 世 や機能訓練 行い 。
※ 以下 基準 抜粋 す。詳細 ，函館市地域密着型サービス 事業 人員，設備 よび運営に 関する基準等を定める条例 成 「5 函館市条例第 「5 号 を参照し ください。
人員配置基準
人員 配置基準
(1)代表者
特別養護老人ホ ，老人 イ ビ ン ，介護老人保健施 設，認知症対応型共 生活介護事業所等 従業者 く 訪問介護 員等 ，認知症 あ 者 介護 従事 経験 者
保健医療 ビ く 福祉 ビ 提供 行う事業 経営 携わ 経験 者
認知症対応型 ビ 事業開設者研修 修了者
(「)管理者
ユ ッ 常勤専従 管理 支 い場合 ，当 施設 そ 他 職務 一敷地 あ 他 事業所 施設等 併設 事業所 職務 従事
特別養護老人ホ ，老人 イ ビ ン ，介護老人保健施 設，認知症対応型共 生活介護事業所等 従業者 く 訪問介護 員等 ， 年以 認知症 あ 者 介護 従事 経験
者
認知症対応型 ビ 事業管理者研修 修了者
(」)介護従業者 ユ ッ
日中 常勤換算方法 利用者 人 対 人以 夜間 深夜
夜勤職員 宿直勤務 除く 夜間 深夜 時間帯 通 以
人以 常勤
(4)計画作成 担当者
ユ ッ 保健医療 福祉 ビ 利用 係 計画 作 成 関 知識 経験 ， 実践者研修 基礎課程 修了 い 者 配置 利用者 処遇 支 い場合 ，そ ユ ッ 他 職務 従事
人以 介護支援専門員 あ
介護支援専門員 い者 ，特別養護老人ホ 生活相談員や介 護老人保健施設 支援相談員そ 他 認知症 あ 者 介護 ビ
係 計画 作成 関 実務経験 認 者
定員等
○共 生活住居 数 用地確保 困難等 場合
○共 生活住居 入居定員 人以 人以
設備基準等
○居室 居間 食堂 所 浴室 消火設備そ 他非常災害 必要 設備，そ 他 利用者 日常生活 営 必要 設備 設け
○そ 他
設備 備品等 基準
(1)介護居室 定員 人 利用者 処遇 必要 認 場合 人 (「)居室 床面積 ． ㎡以
(」)居間 食堂 一 場所 。
(4)立地場所
家族等 交流 機会 確保や地域住民 交流 図 観点 ，住 宅地等 立地
介護報酬
ユ ッ 日 単位
加算
夜間支援体制加算 50 単位/日 夜間支援体制加算 「5 単位/日 初期加算 」0 単位/日 医療連携体制加算 」9 単位/日 認知症専門ケア加算 」～4 単位/日
ビ 提供体制強化加算
【～18 単位/日 ユ ッ 以 日 単位 介護職員処遇改善加算
所定単位数 」.【8～8.」％相当 単位/日 要支援
要介護 要介護 要介護 要介護 要介護
要支援 要介護 要介護 要介護 要介護 要介護
地域密着型特定施設入居者生活介護 ９人以下介護専用型有料老人ホーム等 料老人ホ ビ 付 高齢者向け住宅 介護専用型特定施設 ，要介護 者 対 ，入浴 排 食事等 介護，洗濯 掃除等 家事や日常生活 世 ，機 能訓練等 行い 。
※ 以下 基準 抜粋 す。詳細 ，函館市地域密着型サービス 事業 人員，設備 よび運営に 関する基準等を定める条例 成 「5 函館市条例第 「5 号 を参照し ください。
※ こ ほ ，有料老人ホーム し 届出をする場合 函館市有料老人ホーム設置運営指 指針 等に，サービス付き高齢者向け住宅 し 登録する場合に 函館市サービス付き高齢者向け住 宅事業 登録に関する事務取扱要領 等 基準に適合するようにし ください。
人員配置基準
職種 配置基準
(1)管理者
専従 管理 支 い場合 ，当 施設 け 他 職務 一敷地 あ 他 事業所 施設等 職務 従事
(「)生活相談員
以 人以 常勤
※ イ 型 場合，本体施設 生活相談員 ビ 提 供 双 方 入 所 ( 入 居 ) 者 適 行 わ 認
当 職員 置 い 。
(」)看護職員 介護職員
合計数 常勤換算方法 利用者 人 対 以
看護職員
常勤換算方法 以 人以 常勤。
※ イ 型 場合，常勤換算方法 以 場 合 非常勤
介護職員
常 人以 人以 常勤
※ イ 型 場合，常勤換算方法 以 場 合 非常勤
(4)機能訓練 指 員
以 理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，看護職員，柔 道整復師 あ 摩 ッ 指圧師 資格 者 当 施設 他 職務 従事
※ イ 型 場合，本体施設 生活相談員 ビ 提 供 双 方 入 所 ( 入 居 ) 者 適 行 わ 認
当 職員 置 い 。
(5)計画作成 担当者
介護支援専門員 専従 以
利用者 処遇 支 い場合 当 施設 他 職務 従事 併設事業所 介護支援専門員 利用者 処遇 適 行わ
，置 い 。
※ イ 型 場合，本体施設 生活相談員 ビ 提 供 双 方 入 所 ( 入 居 ) 者 適 行 わ 認
当 職員 置 い 。
※ 生活相談員，看護職員 び介護職員，機能訓練指 員，計画作成担当者 ，当 職務 遂行 支 い場合 ， 一敷地 あ 他 事業所 施設等 職務 従事
※ イ 型 場合 ，職種 緩和基準 設け い 留意願い 。
設備基準等
○耐火建築物 準耐火建築物
○消火設備そ 他 非常災害 必要 設備 設け
○一時介護室 浴室 便所 食堂 び機能訓練室
○そ 他
設備 備品等 基準
(1)介護居室
定員 人 利用者 処遇 必要 認 場合 人 イバ 保護 配慮 ，介護 行え 適当 広 あ 地階 設け い
出入口 ，避難 効 空 地，廊 ，広間 直接面 い (「)一時介護室 介護 行う 適当 広 あ
(」)浴室 身体 不自由 者 入浴 適 い (4)便所 居室 あ 階 設置 ，非常用設備 備え (5)食堂 機能
訓練室
機能 十 揮 得 適当 広 あ
(【)そ 他
利用者 車い 滑 移動 能 空間 構造 あ 介護 必要 設備 備え 介護用ベッ 等
介護報酬
日 単位
加算
個別機能訓練加算 1「 単位/日 医療機関連携加算 80 単位/ 夜間看護体制加算 10 単位/日 認知症専門ケア加算 」～4 単位/日 ビ 提供体制加算 【～18 単位/日 介護職員処遇改善加算
所定単位数 「.】「～【.1％相当 単位/日 要介護
要介護 要介護 要介護 要介護
看護 規模多機能型居宅介護 複合型サービス
利用者 病状，心身 状況，希望 びそ 置 い 環境 踏 え，通い 訪問 宿泊 ビ 加え，医療 対応 訪問看護 ビ 一体的 提供 。
※ 以下 基準 抜粋 す。詳細 ，函館市地域密着型サービス 事業 人員，設備 よび運営に 関する基準等を定める条例 成 「5 函館市条例第 「5 号 を参照し ください。
人員配置基準
人員 配置基準
(1)代表者
次 い 当
a 特別養護老人ホ 等 認知症 人 介護経験者 b 保健医療 ビ 福祉 ビ 経営経験者
c 保健師 看護師
※a,b い ， 認知症対応型 ビ 事業開設者研修 修了者
(「)管理者
専従 常勤 管理 支 い場合 ，当 施設 け 他 職務 一敷地 あ 他 事業所 施設等 く 当 施設 併 設 施設 認知症対応型共 生活介護事業所，地域密着型特定施 設，地域密着型介護老人福祉施設等 職務 従事
次 い 当
a 年以 認知症 あ 者 介護経験 研修 修了 者 あ ， 認知症対応型 ビ 事業管理者研修 修了者 b 保健師 看護師
(」)介護職員， 看護職員
通所 ビ (日中)～常勤換算方法 利用者 人 対 以 訪問 ビ (日中)～常勤換算方法 以
＜看護職員＞
常勤換算方法 「.5 人以 以 常勤 保健師 看護師
通所 び訪問 各 ビ 以
(4)夜勤 宿直職員 時間帯 通 各 以
(5)介護支援 専門員
居宅 ビ 計画 看護 規模多機能型居宅介護計画 作成 専従 看護 規模多機能型 ビ 等計画作成担当者研修 終了者 利用者 処遇 支 い場合 当 施設 他 職務 当 施 設 併設 施設 認知症対応型共 生活介護事業所，地域密着型 特定施設，地域密着型介護老人福祉施設等 職務 従事 管理 者 兼務 ，非常勤
※ 認知症対応型共 生活介護事業所，地域密着型特定施設，地域密着型介護老人福祉施設 併設 場合， 双方 人員基準等 満 い 兼務 能 一時間帯 職員 行 来 認
定員等
○ 録定員～ 人以
○利用定員～通い ビ 人 ，宿泊 ビ 人
設備基準等
○居間，食堂， 所，宿泊室，浴室，消火設備そ 他 非常災害 必要 設備そ 他看護 規模多機能型居宅介護 ビ 提供 必要 設備 び備品 備え 。
○設備 専 当 看護 規模多機能型居宅介護 ビ 事業 供 。
○そ 他
設備 備品等 基準
(1)居間 食堂 機能 十 揮 う 適当 広
(「)宿泊室
定員 人 利用者 処遇 必要 認 場合 人 床面積 】.4」 ㎡以 病院 診療所 定員 人 場合
【.4 ㎡以 (」)立地場所
家族等 交流 機会 確保や地域住民 交流 図 観点 ，住 宅地等 立地
介護報酬
一建物 居住 者以外 者 対 行う場合 単位
加算
緊急時訪問看護加算 540 単位/ 特別管理加算 500 単位/ ケア加算 「,000 単位/ 訪問看護体制強化加算 「,500 単位/ 総合ﾏﾈｼ ﾒ ﾄ体制強化加算 1,000 単位/ ビ 提供体制加算 」50～【40 単位/ 介護職員処遇改善加算
所定単位数 」.」【～】.【％相当 単位/
要介護 ，
要介護 ，
要介護 ，
要介護 ，
要介護 ，
評価項目
事業展開 け 福祉 理念 び運営方針 い 20
事業展開 ，福祉や 護 理念 基 いた い 。
事業者指定 関す 基準等を十 理解し，適 護サ ビ 提供 体制 確保さ い 。
看護 規模多機能型居宅 護 複合型サ ビ 事業所 併設等，募集事業所 利用者 ま い地域住民 た 事業展開 計画さ い 。
30 法人 代表者 び役員 高齢者 護 関す 経歴 実績等 あ 。
また，管理者 予定者 高齢者 護 関す 経歴 資格等を有し い 。 現在 事業 い ，健全 財務運営 行わ い 。
また， 後 経営 安定性 見込ま 。
過去 指 監査 い 重大 指摘を け い い 。
また，指摘を けた場合 適 改善さ い 。
施設 構造等 い 10
基準を理解したうえ ， ニットケアや安全 快適 生活 配慮した施設 い 家族や地域住民等 利用 配慮した い 。 交流 ペ ，駐車場等 特色あ 空間整備 有無
事業実施 確実性 い 30
整備費 び運営費 収支計画 適正 あ 。
整備費 び運営費 資金確保 確実性 あ 。 自己資金，融資 土地 び建物 得また 賃借等 確実性 あ 。
職員 確保 確実性 あ 。
開設ま ケ ル 適 あ 。
施設 運営 い 110
(1) 利用料等 い 30
利用料 ，利用 や い料金設定 い 。 利用料 所得者等 配慮 た い 。
社会福祉法人 利用者負担軽減制度を実施 い 。 た ，実施 予定 あ 。 介護老人福祉施設 よび地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 場合
(2) 職員 配置 い 10
職員 配置基準を 回 計画 い 。
十 経験や資格を有 職員 適 配置さ 計画 い 。
非 規職員 比率 高く い 。
10 人権やプラ バシ 保護，虐待防 身体拘束廃 個人情報保護等 い 組 適
検討さ い 。
苦情処理体制 適 検討さ い 。
事故発生時 対応や衛生管理等 対策 適 検討さ い 。
火災や天災 非常災害対策 適 検討さ い 。
10 季節 応 た行事等，利用者 生 い対策 資 効果的 組 計画さ い 。 要介護状態 軽減 た 悪化 防 ，自立支援 た 効果的 組 予定さ い 。 ユ ットケ 対 理解 あ 。
認知症ケ 対 適 組 検討さ い 。
タ ミ ルケ 看 対 適 組 検討さ い 。
特色あ 利用者処遇 有無
(5) 職員 処遇 い 20
職員 給与水準 適 あ 。
職員 負担を軽減させ た 工夫や離職防 た 組 検討さ い 。
(6) サ ビス 質 向 取 組み い 20
自己評価や第 者評価 い 適 組 検討さ い 。
職員 資質向 た 研修会 実施，参加や資格 得 た 配慮 計画さ い 。 積極的 情報公開 計画さ い 。
(7) 関係機関や地域 連携 い 10
医療機関 連携体制 具体的 計画さ い 。
地域 開 た施設 ，地域 民 交流やボランテ け入 等 計画さ い 。
200
■ 段階 評価 ，採点 い ，配点 記 率を乗 算出 。
：優秀 あ →配点×1.0 ：満足 き →配点×0.8 ：平均的 あ →配点×0.5 (4) 利用者 処遇 い
介護施設整備 運営事業者 選定 関 評価基準
配点
法人 状況 い
(3) 利用者保護対策 い
合 計 評価 視点
